2013年基層醫(yī)療機構集中整頓工作實施方案
2013年基層醫(yī)療機構集中整頓工作實施方案為進一步規(guī)范基層醫(yī)療機構醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據國家和省、市衛(wèi)生行政部門的要求，決定自2013年5月起，在我區(qū)開展基層醫(yī)療機構集中整頓工作（以下簡稱集中整頓工作）。結合工作實際，特制定本實施方案。
一、整頓目的
堅持以人為本，貫徹“以病人為中心”的理念，全面加強基層醫(yī)療機構監(jiān)管體系和制度建設，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，促進基層醫(yī)療機構科學健康發(fā)展，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
二、整頓對象
全區(qū)基層醫(yī)療機構，包括：社區(qū)衛(wèi)生服務中心、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室、醫(yī)務室、衛(wèi)生所、診所等。
三、整頓內容
�。ㄒ唬┮婪▓�(zhí)業(yè)情況
1、執(zhí)業(yè)許可：包括《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》管理、診療科目設置管理等。
2、人員資質：包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員是否具有相應的執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點、專業(yè)等信息是否相符。
3、執(zhí)業(yè)行為：母嬰保健管理、醫(yī)療廣告、放射防護（放射診療許可、放射源使用安全情況等）、處方管理、傳染病防治及疫情報告等。
（二）消毒隔離管理
1、重點科室管理：主要是手術室、口腔科、婦檢室、換藥室、消毒供應室、注射室等重點部門管理。
2、重點環(huán)節(jié)管理：醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理，并定期開展消毒與滅菌效果檢測；嚴格注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”，一次性使用的醫(yī)療機械、器具嚴禁重復使用；一次性醫(yī)療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度落實，應向無菌器械生產企業(yè)或經營企業(yè)索取、驗明相關許可證明（包括加蓋公章的《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》及產品合格證、銷售人員的身份證等），并復印留存。
3、醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物的分類收集、存放、標識；醫(yī)療廢物暫存場所選址合理，禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾；建立醫(yī)療廢物處置登記本，并做好登記工作（交接時間、種類、重量等），使用后的一次性醫(yī)療器具按規(guī)定作毀形處理；與醫(yī)療廢物集中處置機構的協(xié)議（不具備條件的醫(yī)療機構應有醫(yī)療廢物過渡處置方案）、交接登記，禁止轉讓、買賣醫(yī)療廢物。
（三）基礎制度建設
1、落實醫(yī)療質量安全事件報告制度，健全醫(yī)療質量安全責任制。
2、加強處方、病歷質量管理；健全完善門診記錄制度，對所有門、急診病人必須規(guī)范書寫門診病歷，進行門診日志登記，確保門診病人診療情況的可追溯性。
3、遵照藥品說明書使用藥品，嚴格把握藥品適應癥、禁忌癥等，及時報告藥品不良反應信息。重點規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，嚴格掌握抗生素預防性應用指征，嚴禁濫用抗生素、激素，嚴禁使用過期藥品。
4、落實醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。
四、工作安排
本次集中整頓工作分五個階段實施。
（一）工作部署階段（2013年5月30日前）
區(qū)衛(wèi)生局成立基層醫(yī)療機構集中整頓工作領導小組，由高錦耀任領導小組組長，李侃、毛建勛任領導小組副組長，高關法、鮑寄宏、樓忠明、賈和祥、汪芬娟、李清、孫暉、王富良、李建祥為領導小組成員。領導小組負責制定集中整頓工作實施方案，宣傳、部署集中整頓工作，組織人員開展現場檢查，對檢查結果進行通報并作出相應處理。領導小組下設辦公室，毛建勛兼任辦公室主任，高關法兼任辦公室副主任。
各基層醫(yī)療機構根據本方案現場檢查表的要求進行自查（附件1.1-1.6），對自查發(fā)現的問題要及時落實整改措施，并于5月30日前上報《基層醫(yī)療機構基本信息表》（附件2）。社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室的信息由轄區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責收集，醫(yī)務室、衛(wèi)生所的信息由區(qū)企事業(yè)醫(yī)療機構協(xié)會負責收集，門診部、診所的信息由民營醫(yī)療機構協(xié)會負責收集。收集的信息于5月30日前上報至局醫(yī)政科（聯系人：錢蓉，聯系電話：82622229，電子郵箱：xswsyz@126.com）。
�。ǘ┙M織實施階段（2013年6月- 8月）
區(qū)衛(wèi)生局將組織人員對有關醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。具體安排如下：
1、由區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所牽頭組織，區(qū)疾控中心、區(qū)級醫(yī)院配合，組成檢查組，對各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、門診部按《蕭山區(qū)基層醫(yī)療機構整頓現場檢查表》（附件1.1-1.2）進行全面的現場考核檢查。
2、由區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所牽頭組織，社區(qū)衛(wèi)生服務中心配合，分片對社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室、醫(yī)務室、衛(wèi)生所、診所按《蕭山區(qū)基層醫(yī)療機構整頓現場檢查表》（附件1.3-1.6）進行全面的現場考核檢查。
3、局醫(yī)政科負責對全區(qū)基層醫(yī)療機構設置審批、執(zhí)業(yè)登記、校驗管理工作開展全面復核清理，由區(qū)辦事服務中心衛(wèi)生窗口負責將相關信息統(tǒng)一錄入“國家基層醫(yī)療機構電子信息檔案系統(tǒng)”。認真查找安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，夯實基層醫(yī)療機構監(jiān)管工作基礎，切實提升基層醫(yī)療服務能力。
4、其他要求：為配合本次基層醫(yī)療機構集中整頓檢查工作，便于安排工作組，請各區(qū)級醫(yī)院（皮防院除外）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心于5月30日前上報負責院感或護理、醫(yī)療業(yè)務和公共衛(wèi)生的工作人員各1名（附件3）。上報郵箱yjk82717957@126.com；聯系人：李建祥，項建霞；聯系電話：82717957。
各工作組對檢查中發(fā)現的問題應及時提出整改意見。檢查結束后局將對本次檢查總體情況進行通報，對存在違法違規(guī)問題的醫(yī)療機構，將依法實施行政處罰或不良執(zhí)業(yè)行為記分。
�。ㄈ┏椴楹藢嶋A段（2013年9月）
區(qū)衛(wèi)生局將組織人員對社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室、醫(yī)務室、衛(wèi)生所、診所等進行現場抽查核實，重點檢查各工作組工作開展、各基層醫(yī)療機構整改措施落實等方面的情況。對檢查、整頓工作走過場，不認真做好落實工作職責的單位和個人，要嚴肅追究主管領導和相關人員的責任。
�。ㄋ模┯佣讲殡A段（2013年10月）
在全區(qū)集中整頓工作的基礎上，各基層醫(yī)療機構要做好迎接國家、省、市衛(wèi)生行政部門的明察暗訪工作，以鞏固工作成果。因工作不到位被上級通報批評或扣分的單位，將與年終考核進行掛鉤。
�。ㄎ澹┛偨Y評估階段（2013年11月15前）
局醫(yī)政科要在11月15日前，完成我區(qū)集中整頓工作的總結評估，并將集中整頓情況匯總表（附件4）及工作總結上報市衛(wèi)生局。
五、工作要求
（一）加強組織領導，落實工作責任
各基層醫(yī)療機構要高度重視本次集中整頓工作，一把手要負總責，按照本方案的總體部署和要求扎實開展工作，及時準確的上報機構信息和數據，確保如期完成各項任務。區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所要認真履行監(jiān)管責任，明確主管科室，落實工作職責，對違法違規(guī)單位要依法進行查處，確保工作成效。
本次現場考核檢查，得分≥90分為規(guī)范級，70～89分為合格級，＜70分為不合格級。不合格級的醫(yī)療機構限期整改，經整改仍不達標的，我局依法吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。對不符合《醫(yī)療機構基本標準》的醫(yī)療機構，但又未達到吊（注）銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》情形的，將要求其重新申請，降低醫(yī)療機構類別。
�。ǘ┛茖W設置規(guī)劃，強化隊伍建設
嚴格按照《杭州市蕭山區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《蕭山區(qū)醫(yī)療機構設置規(guī)劃（2011-2015）》完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務需求；區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所要加強醫(yī)療服務監(jiān)管隊伍建設，充實力量，配齊專業(yè)技術人員和執(zhí)法工作人員，安排專人負責基層醫(yī)療機構監(jiān)管工作和集中整頓工作。
�。ㄈ┨剿鏖L效機制，加大監(jiān)管力度
區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所要按照標本兼治、綜合治理的原則，實現常態(tài)化、系統(tǒng)化和制度化監(jiān)管，實現關口前移、重心下沉。要強化與工商、宣傳、公安、藥監(jiān)等部門的協(xié)調配合，建立監(jiān)管長效機制。要加大對基層醫(yī)療機構的監(jiān)督監(jiān)管力度，同時強化社會監(jiān)督，及時受理和解決人民群眾反映的問題。
（四）加強教育培訓，營造輿論氛圍
各醫(yī)療機構要加強醫(yī)務人員業(yè)務能力培訓和醫(yī)德醫(yī)風教育。根據實際情況，針對不同對象，制定有針對性的教育培訓方案，落實醫(yī)師定期考核工作，逐步完善基層醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)檔案。要圍繞本次集中整頓工作主題，營造良好的集中整頓輿論氛圍。利用網絡、報刊、廣播、電視等公共媒介，做好人民群眾基層醫(yī)療機構衛(wèi)生宣傳工作。及時報道好的做法、經驗和典型，樹立和推廣行業(yè)標桿。
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